发病机制
发病机制:发病机制尚不清,神经系统氨中毒曾认为是发生本病的主要原因。但近年来对氨代谢的研究发现,
昏迷的发生发展,与氨含量并不平行,故提示脑部功能障碍不仅仅是氨中毒因素。
有研究报道认为,和内源性因素(如假神经递质)引起神经传导障碍有关。从食物中摄取的某些氨基酸,如苯丙氨酸及酪氨酸,在肠内产生的苯乙胺和酪胺不能在肝内清除,或因门体循环分流而使这两种胺直接进入脑组织,在脑内又受非特异酶的作用形成β-羟苯乙醇胺和鲜胺,后二者取代了中枢神经系统中的正常传导递质(去甲肾上腺素及多巴胺等),因而发生神经传导障碍。
还有报道认为,肝脏病变时,血及脑脊液中短链脂肪酸增多,也可能对神经元或突触膜有毒性作用。另外,糖原异生作用减弱等均对发病有一定的影响。
脑部病理改变与病因及病程长短有关。最重要特征是AlzheimerⅡ型星形胶质细胞广泛存在于大脑皮质、基底核、黑质、红核、小脑齿状核及桥核等部位,程度与神经症状严重程度及病程长短呈正比。慢性病例可见皮质弥漫性片状假分层样坏死,皮质与髓质交界处呈腔隙状态,神经细胞及髓鞘变性,部分细胞核内可见包涵体。
临床表现
临床表现:
1.常见诱因包括高蛋白饮食、感染、
腹泻、胃肠道出血、大量放
腹水、电解质紊乱、手术、过量使用利尿剂、麻醉剂及镇静剂等。约2/3的患者有慢性严重肝病史,
黄疸史或原因不明的肝
脾肿大,神经症状多出现于肝病后1年或数年,甚至10余年后,约15%的患者神经症状可先于肝病症状出现。
2.本病为慢性进行性病程,也可呈亚急性发展,病程一般在1年以上或持续2~3年。脑病症状表现精神症状和
意识障碍。早期可见发作性
意识障碍,表现倦睡或昼眠夜醒(睡眠倒错),记忆力低下、定向力障碍、神志恍惚、无欲状态、反应迟钝、构音不清及判断理解力减退,逐渐发展至
昏迷。未
昏迷前
意识障碍可反复发生,时而清醒,时而模糊错乱。精神症状及行为异常表现无目的徘徊、重复动作和兴奋不安,思维及言语支离破碎,常有幻觉和
妄想,夜间较白天重。
精神症状可分为三型:①中毒
谵妄型:表现急性发生兴奋骚动、表情恐怖、奔跑挣扎、幻觉及定向障碍等;②躁狂抑郁型:兴奋欣快、夸大
妄想、动作及言语增多,经一段时间转变为抑郁寡欢、情绪低沉、言语动作减少和厌食等;③类
精神分裂症型:出现幻觉、
妄想、思维及行为紊乱、语言不连贯、哭笑无常等。
3.根据
意识障碍程度分为前驱期、
昏迷前期、浅
昏迷及深
昏迷等四期。
昏迷前期及
昏迷期常见扑翼样震颤,上肢平举、手指稍向外侧偏斜时,掌指关节及掌腕关节出现不自主不规则每秒6~9次似鸟翼扑击样急速微小的屈伸运动,多为双侧性,也可不对称,严重时可影响肘、肩关节及下肢。可出现肌阵挛、意向性震颤、抽搐、
共济失调和手足徐动等,肌张力呈铅管样增高,可引出病理征。疾病持续数月以上可出现
痴呆,最终发展为去皮质强直和
昏迷等。
治疗
治疗:
1.采取积极治疗措施,使病人度过肝功能衰竭期,预防消除诱因,如控制感染、防止胃肠道出血、避免大量放腹水、慎用利尿剂和镇静药等,补充热量和营养,保护肝脏,纠正水电解质紊乱及酸碱失衡等。口服维生素B、C,静脉滴注极化液、门冬氨酸钾镁等,保肝及支持治疗。积极防治并发症如脑水肿、肝肾综合征、肺水肿等。
2.降低血氨浓度 ①限制蛋白质摄入,给予低蛋白或无蛋白饮食,注意补充热量,每天不低于1500cal(1cal=4.1868J);②应用有效抗生素抑制肠道细菌繁殖,减少氨产生,新霉素1g口服,4次/d,亦可用
卡那霉素等;③减少肠道氨吸收用50%硫酸镁40~60ml导泻或盐水清洁灌肠,或口服
乳果糖20g,3次/d,清除肠道毒素、蛋白质及消化道出血后积血;④加强氨转换用
谷氨酸钾与
谷氨酸钠1∶3合剂23~46g,或
精氨酸10~20g,或醋谷胺(乙酰
谷氨酰胺)600~900mg,静脉滴注,1次/d;用肝用氨基酸输液(支链氨基酸)降低血氨浓度,
多种氨基酸(肝安)250~500ml,静脉滴注,1次/d。
3.控制精神症状 如躁狂可用
氟哌啶醇,幻觉及妄想可用
舒必利(sulpiride),禁用
巴比妥类、吗啡类及吩噻嗪类药物。